Les trois nouvelles recommandations du BEA-TT sur l’accident de Brétigny

Le rapport final à propos de l’accident du 12 juillet 2013 à Brétigny-sur-Orge (Essonne) est enfin publié. Il met toujours en cause le vieillissement du réseau, des facteurs managériaux, organisationnels et humains et énumère trois nouvelles recommandations.

 

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Il était attendu par toutes les parties. Le rapport final sur l’accident ferroviaire de Brétigny-sur-Orge (Essonne) vient d’être publié par le Bureau d’enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT). Le 12 juillet 2013 à 17h11, l’accident du train Intercités n°3657 avait provoqué la mort de 7 personnes.

Le rapport confirme les dysfonctionnements dans les processus de maintenance, et notamment une "moindre attention accordée aux anomalies affectant la boulonnerie par rapport à d’autres défauts des appareils de voie considérés comme plus critiques". Le rapport met également en cause "le vieillissement général du réseau ferroviaire qui en entraînant une multiplication des interventions de maintenance de la voie effectuées dans l’urgence pour faire face aux besoins de l’exploitation, peut conduire à différer certaines tâches considérées comme secondaires et peut ainsi modifier la représentation que les agents se font de l’état normal des installations (…).Des processus de contrôle et d’audit qui n’ont pas permis de détecter clairement la dérive de la qualité de certaines opérations de maintenance de la voie au sein de l’Infrapôle dont relève le secteur de Brétigny-sur-Orge". Des dysfonctionnements qui sont la cause de "facteurs managériaux, organisationnels et humains, amplifiés par les spécificités propres à la région francilienne".

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Dès janvier 2014, trois premières recommandations avaient été émises par le BEA-TT à propos de la maîtrise des assemblages boulonnés, du renforcement des prescriptions relatives à la maintenance de la boulonnerie des appareils de voie et sur l’adaptabilité des schémas de maintenance de ces appareils.

Activer la modernisation du réseau


Le rapport final préconise trois nouvelles recommandations, qui portent sur le management de la maintenance du réseau ferré et vise particulièrement SNCF Réseau. La première met l’accent sur la modernisation impérative du réseau ferré national : "Faire vérifier régulièrement, par des audits externes et sur la base d’objectifs explicites, que l’évolution de l’âge moyen des différentes composantes du réseau ferré national est conforme aux orientations prises et que les moyens alloués à l’entretien sont cohérents avec les besoins liés à l’état des installations et aux performances attendues."


La seconde recommandation concerne la gestion de l’encadrement dans les établissements chargés de la maintenance : "Améliorer la politique d’affectation des cadres dans les établissements en charge de la maintenance de l’infrastructure." La troisème, enfin, porte sur la conduite des audits de sécurité : "Intégrer systématiquement dans les audits de sécurité des établissements en charge de la maintenance de l’infrastructure ferroviaire des contrôles de l’état réel d’un échantillon d’équipements ayant récemment fait l’objet d’interventions de surveillance ou d’entretien afin d’évaluer la pertinence des règles de maintenance et la qualité de leur mise en œuvre."


L’état d’avancement de ces préconisations sera examiné en Comité de suivi de la sécurité ferroviaire, que le Secrétaire d’Etat en charge des Transports, Alain Vidalies, réunira le 1er octobre. En espérant que le BEA-TT soit entendu par la SNCF…

Olivier Cognasse

Rapport_BEATT_2013_009-2

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