[CHRONIQUE VIDEO] L'explosion de Challenger

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Quelles sont les plus grandes erreurs entrepreneuriales ? Chaque semaine, Christine Kerdellant, directrice de la rédaction de L'Usine Nouvelle, revient en vidéo sur ces histoires du management. Cette semaine, l'explosion de la navette Challenger... Qui aurait cru qu'il s'agissait en fait d'une erreur de management ?

[CHRONIQUE VIDEO] L'explosion de Challenger © DR

 

 

Vous souvenez-vous du 28 janvier 1986 ? Ce jour -là, la navette Challenger a explosé en plein ciel. On a cru longtemps qu’un problème technique était à l’origine de cette explosion. En fait, il s’agissait d’un problème de management : les ingénieurs avaient alerté d’un risque potentiel,  mais la Nasa ne les a pas écoutés.

Le contexte était compliqué. D'une paet, le lancement  avait été plusieurs fois repoussé depuis quelques semaines, la Nasa était donc sous pression. D'autre part, la température était plus faible qu’à l’ordinaire : en général, à Cap Canaveral, elle avoisinent 15 à 20°.

Or les nuits qui ont précédé le lancement, la température était descendue à 0°. Et la navette n’avait jamais été lancée à moins de 11°7.

Quels risques impliquait cette température réduite ?  Les joints des boosters, ces petites fusées qui propulsent la grande fusée au départ, risquaient de moins bien se dilater. Les boosters, remplis de carburant solide,  sont faits de tubes encastrés "soudés" par des joints : si ces joints ne se dilatent pas correctement,  il y a un risque que le carburant, au moment où il brûle, s'échappe du booster, s'enflamme et fasse des dégâts sur le reste de la navette.

En fait, l'erreur de management a été double : d'abord, les ingénieurs de Morton Thiokol, le fabricant des joints des boosters, avaient alerté sur le risque, ne sachant pas comment leurs joints allaient se comporter en cas de très basse température.  Mais, première erreur de management, alors que le directeur des études s'était prononcé contre le lancement de la navette dans ces conditions, deux autres décisionnaires lui ont dit : "Enlève ta casquette de technicien, ta casquette d’ingénieur, et mets ta casquette de manager : tu vas comprendre qu’il faut avoir une position bien différente"… Ce fut la première erreur monumentale.

Deuxième erreur : la décision finale prise par la Nasa l’a été à la suite d’une réunion de 34 personnes réparties sur 5 sites différents aux Etats-Unis. Cette réunion, qui s’est tenue vers 22 heures, la veille du lancement programmé, s’est déroulée en  téléconférence avec 18 personnes de la Nasa et 16 personnes de Morton Thiokol. Les responsables  de la Nasa étaient très sûrs d’eux ; ceux de Morton Thiokol ont rappelé les risques qu'ils percevaient quant au comportement des joints des boosters. Le directeur des études, lui, s'est tu : il avait mis sa casquette de manager.

Un participant a même confié, plus tard,  à la commission d’enquête, qu’il était venu avec un bristol sur lequel il avait écrit : "En aucun cas ne laisser partir la navette, les joints sont trop instables". Le bristol etait placé devant lui. Pourtant, quand il a dû donner son avis lors du tour de table, devant l’unanimité  des voix qui s’étaient exprimées avant lui,  il a soupiré :  "Bon, lançons la".

En fait l’illusion de l’unanimité est un symptôme qui caractérise le "Group Think", la pensée de groupe.  Et c’est ce qui s’est passé ce jour-là : il y a eu une espèce de fausse unanimité dans cette réunion à 34 sur des sites différents. La téléconférence ne permet pas de voir les sourires, les doutes, les airs tristes ou les soupirs désespérés de certains. La décision fut donc prise, à la suite de cette réunion,  de lancer la navette.

A 11 h 38, au matin du 28 janvier, Challenger décolle pour exploser 73 secondes plus tard. Sur le booster droit, l’un des joints ne s’est pas dilaté suffisamment, ce qui a libéré des gaz brûlants qui ont fait exploser le grand réservoir d’hydrogène de la navette principale.
Sept astronautes, dont une institutrice dont les petits élèves étaient venus assister au décollage,  sont morts. Sept astronautes qui n’avaient jamais entendu parler du problème d’instabilité des joints.

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1 commentaire

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07/07/2016 - 09h58 -

Très intéressant article J'ajouterais qu'au delà de l'erreur de management il y a eu l'incapacité des ingénieurs et managers de morton thiokol de convaincre la NASA qu'il ne fallait pas lancer ce jour là : incapacité d'illustrer par de la statistique et des graphiques la corrélation entre température et dégradation des joints observée sur les précédents lancements ! un triste cas d'école que je me montre à mes étudiants en statistique et dont le détail se trouve dans le livre de TUFTE "Visual Explanations".
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