[Boeing 737 MAX] Les alertes ont mal été conçues, et n'ont pas eu l'effet anticipé sur les pilotes, estiment les enquêteurs

Ce 26 septembre, le NTSB, bureau d’enquêtes américain chargé d’investiguer sur les accidents aériens, a émis plusieurs recommandations suite aux crashs des Boeing 737 MAX de Lion Air et Ethiopian. Le système d’alertes de vol et leur interprétation par les pilotes est en cause.

 

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[Boeing 737 MAX] Les alertes ont mal été conçues, et n'ont pas eu l'effet anticipé sur les pilotes, estiment les enquêteurs
Les alertes multiples n'ont pas eu l'effet prévu sur les pilotes des Boeing 737 MAX accidentés, déplore le NTSB.

Le NTSB, l’équivalent américain du Bureau enquêtes accident (BEA) français, participe aux enquêtes en cours sur les crashes des Boeing 737 MAX de Lion Air et d’Ethiopian Airlines, survenus en octobre 2018 et mars 2019. Même si l’investigation n’est pas bouclée, il publie ce 26 septembre des conclusions partielles et recommandations aux autorités (comme la FAA), aux constructeurs et compagnies.

Les réactions des pilotes aux alertes différentes de ce qui était attendu

Il estime que les alertes multiples censées informer les pilotes de la situation anormale qu’ils rencontraient ont été mal conçues, ce qui ne leur a pas permis de les interpréter correctement. "Nous avons vu dans ces deux accidents que les équipages n'ont pas réagi comme Boeing et la FAA l'avaient prévu", explique Robert Sumwalt, président du NTSB. "Nous avons trouvé un écart entre les hypothèses utilisées pour certifier le MAX et les expériences réelles de ces équipages, où les pilotes étaient confrontés à plusieurs alarmes et alertes en même temps".

Le système logiciel anti-décrochage MCAS aurait donc été certifié en se basant sur ces hypothèses erronées. "Des outils et des méthodes plus robustes doivent être utilisés pour valider les hypothèses sur la réaction des pilotes en cas de défaillance d'un avion", lors de la phase de certification, estime le bureau d’enquête.

Le processus de certification à revoir

Dans ce contexte, le processus de certification devant aboutir à la mise en service du nouveau MCAS doit logiquement lui aussi être revu, juge le NTSB. "Nous craignons que le processus utilisé pour évaluer la conception initiale ne doive être amélioré parce qu'il est toujours utilisé pour certifier la conception actuelle et future des aéronefs et des systèmes", tranche-t-il.

Les équipes du NTSB vont continuer d'aider les enquêteurs indonésiens et éthiopiens dans leurs enquêtes en cours. Le rapport d'accident du KNKT (le bureau d'enquête indonésien) devrait être publié au cours des prochains mois, et son analyse de l'accident de Lion Air pourrait générer d'autres conclusions et recommandations, précise le NTSB.

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